Eine Reform, die die Versorgung dramatisch verschlechter

Worum geht es bei der Apothekenreform?

Mit Blick auf die dramatisch sinkende Apothekenzahl sieht Bundesgesundheitsminister Karl Lauterbach die Zukunft der Arzneimittelversorgung bedroht. Doch anstatt anzuerkennen, dass der Hauptgrund für die beschriebenen Probleme in einer seit über zwanzig Jahren aufgebauten chronischen Unterfinanzierung des Systems liegt, versucht das Bundesgesundheitsministerium nun durch Umverteilungen innerhalb des Systems und einen Verzicht auf die bewährte Versorgungsqualität das Problem zu lösen. Werden die Pläne des Ministeriums umgesetzt, würde dies grundlegende Veränderungen hin zu einem System bedeuten, das nur gewinnorientiert und ohne Rücksicht auf die Menschen agiert. Letztendlich wird die Gesundheit der Menschen einem mehr als zweifelhaften Wirtschaftlichkeitsideal geopfert.

Geht es nach dem Bundesgesundheitsministerium (BMG), gibt es bald die Apotheke vor Ort nicht mehr, wie wir sie kennen. Zunächst sollen Arzneimittel in Filialverbünden ohne Präsenz eines verantwortlichen Apothekers oder einer verantwortlichen Apothekerin abgeben werden können. Damit wird anonymen Ketten schnell Tür und Tor geöffnet. Das bewährte System, das auf dem Grundsatz „Apotheker in seiner Apotheke“ fußt, wird abgeschafft. Kompetente Beratung und die wohnortnahe Versorgung gehören dann der Vergangenheit an.

Schon jetzt lassen sich viele Apotheken – entgegen dem verbreiteten Vorurteil – kaum wirtschaftlich betreiben. Dass schon in den vergangenen zehn Jahren rund 16 Prozent der Apotheken weggefallen sind, belegt das. Allein im vergangenen Jahr gab es rund 500 Schließungen – mehr Apotheken, als es im gesamten Bundesland Thüringen gibt! Und auch für den pharmazeutischen Nachwuchs wird die Gründung neuer Apotheken immer unattraktiver. 2023 wurden lediglich 62 Apotheken neu eröffnet! Doch anstatt die Apotheken wirtschaftlich zu stabilisieren, soll das Apothekenhonorar nach den Plänen des BMG weiterhin nicht an steigende Kosten und Inflation angepasst werden. Das Apothekenhonorar ist somit seit über 20 Jahren nahezu unverändert! Die strukturelle Unterfinanzierung macht es in vielen Apotheken unmöglich, ihren Mitarbeitenden Gehälter zu zahlen, die im Vergleich zu anderen Arbeitgebern und Berufen angemessen wären. Neben den ökonomischen Folgen für die Mitarbeitenden besteht so ein krasses Missverhältnis zwischen der hohen Verantwortung, die zu tragen ist, und dem dafür gezahlten Einkommen. Darunter leidet sowohl die Attraktivität des Arbeitsplatzes Präsenzapotheke als auch die Attraktivität der pharmazeutischen Berufe. Beides verschärft die Personalnot zusätzlich und bedroht letztlich weiter die Zukunft von Apotheken und Patientenversorgung.

Warum lehnen wir die geplante Reform in Gänze ab?

Ganz grundsätzlich kann der Angriff auf einen ganzen Berufsstand, denn nichts anderes ist die Idee von Apotheken ohne Apotheker, keine Gesprächsgrundlage sein. Darüber hinaus entsteht durch Minister Lauterbachs Vorschlag auch ein konkretes Versorgungsproblem. Pharmazeutisch-technische Assistentinnen und Assistenten (PTA) sollen zwar bei Bedarf eine Apothekerin oder einen Apotheker aus anderen Apotheken via Videokonferenz hinzuziehen. Aber: Wird ein bestehendes Problem bei der Versorgung von Patientinnen und Patienten durch die nicht akademisch geschulten PTA nicht richtig erkannt, so wird auch keine fachkundige Apothekerin bzw. kein fachkundiger Apotheker hinzugezogen. Das ist fatal, denn so werden Probleme von Patientinnen und Patienten nicht erkannt und können letztlich auch nicht gelöst werden.

Warum gibt es so viele Apothekenschließungen?

Alle Apotheken stehen unter einem massiven, wirtschaftlichen Druck. Das Apothekenhonorar wurde zuletzt 2013 um 3 Prozent angepasst, ab Februar 2023 wurde es von der Ampel-Koalition darüber hinaus sogar für die Dauer von zwei Jahren abgesenkt. Die Apotheken befinden sich somit auf dem Honorarniveau von 2004. Im Zeitraum seit 2013 sind die Kosten der Apotheken um mehr als 60 Prozent gestiegen, die Inflation ist um knapp 30 Prozent angestiegen. Diese Entwicklung hat dazu geführt, dass einerseits immer mehr Apotheken aus wirtschaftlichen Gründen schließen müssen. Andererseits werden Neugründungen für junge Apothekerinnen und Apotheker immer unattraktiver – im vergangenen Jahr gab es lediglich 62 neu gegründete Apotheken. Statt einer kostenneutralen Eins-zu-Eins-Umverteilung des Honorars benötigen die Apotheken eine nachhaltige, finanzielle Stabilisierung des gesamten Systems und einen verlässlichen Anpassungsmechanismus für mehr Planungssicherheit.

Mehr als 10 Prozent der Betriebsstätten verzeichnen inzwischen defizitäre Betriebsergebnisse. Die weitere Absenkung des Apothekenhonorars – ganz egal an welcher Stelle – wäre fatal und würde den Wegfall vieler weiterer Apotheken bedeuten.

Sind nur die Landapotheken von Schließungen bedroht? Kann man in den Städten auf Apotheken verzichten?

Nicht nur die vom Ministerium angesprochen „Apotheken in der Fläche“, also die Apotheken in ländlichen Regionen, leiden unter dem wirtschaftlichen Druck. Ganz im Gegenteil: Die nahversorgenden Kiezapotheken waren von der Schließungswelle der vergangenen Jahre sogar besonders schwer betroffen. Beispielsweise liegt die Apothekenzahl je 100.000 Einwohner in Berlin mit 19 deutlich unter dem Bundesdurchschnitt, im Berliner Bezirk Lichtenberg liegt die Apothekendichte sogar nur bei 14.

In den Großstädten Deutschlands sinkt die Apothekenzahl schon seit Jahren – teilweise sogar schneller als im Bundesdurchschnitt. Für die Menschen in den Kiezen bedeutet dies, dass jedes Mal ein Stück wohnortnahe Versorgung wegfällt. Die Folgen sind weitere Wege und immer weniger Zeit für persönliche Betreuung in den Apotheken.

Ist es richtig, dass die Landapotheken die billigen Arzneimittel abgeben und die Stadtapotheken nur die teureren? Muss es da einen Ausgleich geben?

Hochpreisige Arzneimittel, welche meist mehrere Tausend Euro kosten, haben in den letzten Jahren stark an Bedeutung gewonnen und werden mittlerweile für viele Patientengruppen verordnet. Dies erfolgt unabhängig vom Wohnort der Patienten, weswegen diese Präparate auch regelmäßig in allen Apotheken – sowohl in der Stadt als auch auf dem Land – abgegeben werden.

Um für Stadt und Land gleichwertige Lebensverhältnisse (Staatsziel gemäß Art 72. Abs. 2 GG) zu schaffen, muss eine spezialisierte (und teurere) Therapie unabhängig vom Wohnort auch daheim und im Kreise der Angehörigen und der vertrauten Pflegekräfte möglich sein; das heißt, auch die Patientinnen und Patienten auf dem Land sind auf eine sichere Versorgung mit den sogenannten Hochpreisern angewiesen.

Warum führt eine kurze Vertretung einer Apothekerin oder eines Apothekers durch eine PTA zu einem Systemwechsel im Apothekensystem?

Ohne Apothekerinnen und Apotheker fehlen Qualifikation und pharmazeutische Kompetenz in der Apotheke. Zudem ist die Versorgungssicherheit rund um die Uhr und an jedem Ort in Gefahr. Denn ohne Apothekerinnen und Apothekern werden viele Leistungen nicht mehr flächendeckend und flexibel angeboten werden können. Eine Apotheke ohne Apothekerin/Apotheker wäre eine Scheinapotheke. Denn nur approbierte Apothekerinnen und Apotheker dürfen beispielsweise in den Apotheken hergestellte individuelle Arzneimittel (Rezepturarzneimittel) freigeben, Medikationsanalysen erstellen und Impfungen verabreichen. Nur Approbierte dürfen Betäubungsmittel, wie zum Beispiel starke Schmerzmittel, abgeben. Solche Arzneimittel werden in Folge nicht mehr flächendeckend und flexibel in allen Apotheken abgegeben werden können. Für Schmerzpatienten oder Menschen, die sich in der Palliativversorgung befinden, sind das inakzeptable Qualitätseinbußen.

Pharmazeutisch-technische Assistentinnen und Assistenten können und dürfen all das ausdrücklich nicht. Eine apothekerlose Scheinpotheke würde somit zu Leistungskürzungen führen, die der amtierende Bundesgesundheitsminister zu Beginn seiner Amtszeit vehement ausgeschlossen hatte.

Würden die vorgesehenen Regelungen letztendlich das Fremd- und Mehrbesitzverbot gefährden?

Eindeutig ja. Derzeit ist eine Voraussetzung für die Betriebsbereitschaft einer Apotheke die körperliche Anwesenheit einer Apothekerin bzw. eines Apothekers. Der Verstoß hiergegen ist laut Apothekenbetriebsordnung (ApBetrO) sogar bußgeldbewehrt.

Wird der Betrieb von Apotheken ohne Apothekerin / Apotheker zukünftig mit einer Pflichtanwesenheit der Apothekenleiterin / des Apothekenleiters von nur acht Stunden pro Woche erlaubt, müsste der Gesetzgeber letztlich auch erklären, warum die Apotheke ohne Apothekerin bzw. Apotheker nicht auch für einen längeren Zeitraum erlaubt sein sollte. Hier sind Klagen bzgl. der Berufsausübungsfreiheit nach dem Grundgesetz zu erwarten.

Wenn aber PTA dauerhaft eine Apotheke betreiben dürfen, gibt es keinen Rechtsgrund mehr, die Betriebserlaubnis der Berufsgruppe der Apothekerinnen und Apotheker vorzubehalten. Damit entfällt der aktuell bestehende Berufsträgervorbehalt und nach der Rechtsprechung des Europäischen Gerichtshofs (EuGH) kann dann jeder eine Betriebserlaubnis erhalten, der entsprechendes Personal beschäftigt. Kurzum, der Fremdbesitz von Apotheken wäre eingeführt.

Die geplanten Filialverbünde ohne apothekerliche Präsenz ebnen zudem Konzernen den Weg für anonym geführte Ketten, die rein gewinnorientiert vorgehen.

Würden die Maßnahmen die Apotheken nicht wirtschaftlich entlasten (geringere Lohnkosten, verkürzte Öffnungszeiten usw.)?

Die vorgesehenen Kosteneinsparungen betreffen vorrangig neu gegründete Apothekenfilialen, die nicht die umfassenden Anforderungen einer vollversorgenden Apotheke erfüllen müssen. Bestehende Apotheken hätten aufgrund der Gegebenheiten in ihrem unmittelbaren Wettbewerbsumfeld kaum Möglichkeiten, ihre Kosten zu senken.

Eine Kompetenzerweiterung und die Übernahme zusätzlicher Verantwortung von PTA und Pharmazieingenieuren wird mit höheren Lohnkosten einhergehen. Zudem ist PTA ein Engpassberuf, es herrscht also auch hier Fachkräftemangel.

Die Fixkosten/Betriebskosten in der Apotheke bleiben die gleichen, unabhängig von dem Umfang der Öffnungszeiten. Auch der Arbeitsumfang bleibt auch bei einer Reduktion der Öffnungszeiten allein durch das Vorhalten der vielfältigen Leistungen hoch.

Die Maßnahmen können unter Umständen zu einer Versorgungsverschlechterung der Patientinnen und Patienten führen. Denn Bundesgesundheitsminister Karl Lauterbach will das bewährte System der Arzneimittelversorgung über die inhabergeführten Apotheken aushöhlen, Leistungen für die Bevölkerung gezielt kürzen und die vollversorgenden Apotheken in der Konsequenz abschaffen. Durch die geplanten Maßnahmen entstehen Gefahren für die Patientensicherheit, weil damit eine grundlegend veränderte, qualitativ niedrigwertigere Abgabe von Arzneimitteln etabliert wird. Das bislang praktizierte System der Arzneimittelversorgung durch die heilberuflich geführte Apotheke vor Ort wird beseitigt.

Nutzt eine Umverteilung der Honorare, um die Situation der Apotheken zu verbessern?

Es ist eine Illusion zu glauben, dass die Unterfinanzierung des Apothekensektors durch eine Umverteilung behoben werden kann. Berechnungen haben gezeigt, dass die geplante Umverteilung der Honorare keine Finanzwirkung zeigt, welche die wirtschaftliche Situation von kleinen Apotheken entscheidend verbessert. Ertragsschwache Apotheken wären auch nach Umverteilung weiterhin wirtschaftlich gefährdet. Hinzu kommt, dass sämtliche Apothekenbetriebsstätten seit vielen Jahren von der wirtschaftlichen Entwicklung abgekoppelt sind und zwingend eine Honorarverbesserung benötigen, um den gestiegenen Betriebskosten begegnen zu können.

Das Apothekenhonorar wurde zuletzt 2013 angepasst und ist seitdem fast vollständig von jeglicher Preisentwicklung abgekoppelt. Die Apotheken vor Ort sind bereits jetzt strukturell unterfinanziert. Zunächst einmal muss ein Status wiederhergestellt werden, indem die apothekerliche Leistung angemessen vergütet wird.

In der bisherigen apothekerlichen Vergütung ist der variable Zuschlag der einzige Parameter, der in gewissem Maße die gesamtwirtschaftliche Entwicklung in das Vergütungsmodell miteinbezieht. Wird dieser von 3,0 v.H. auf 2,0 v.H. reduziert, koppelt das die Apotheke umso mehr von der wirtschaftlichen Gesamtentwicklung ab.

Wie könnten konstruktive Alternativen zur geplanten Reform aussehen?

Wo Apotheke drauf steht, muss auch eine Apothekerin bzw. ein Apotheker drin sein. Insofern ist es in erster Linie wichtig, die vorhandenen Strukturen mit Blick auf die Patientensicherheit zu erhalten. Die beste „Alternative“ ist also, das bestehende und gut funktionierende System der qualitativ hochwertigen Versorgung über die inhabergeführte Apotheke vor Ort zu stärken.

Auch die Apothekerschaft will das Apothekensystem und somit die Versorgung der Bevölkerung weiterentwickeln. Gerade mit Blick auf die alternde Gesellschaft braucht unser Land deutlich mehr pharmazeutische Kompetenz in der Fläche.

Anstatt Versorgung und Leistung abzubauen, sollte der Staat die Apotheken vor Ort deutlich stärken. Hierzu gehört einerseits die dringend notwendige Anpassung der Honorierung (Stichworte dazu sind Kostenentwicklung, Inflation, ein de facto seit 20 Jahren eingefrorenes Apothekenhonorar).

Zudem sollten Apothekerinnen und Apotheker noch stärker in die gesundheitliche Versorgung der Patientinnen und Patienten eingebunden werden, z. B. durch Präventionsangebote, Impfangebote, oder pharmazeutische Dienstleistungen. Versorgungskonzepte aus anderen Ländern zeigen, dass die Apotheken durch die Erbringung solcher Aufgaben die Gesundheit der Bevölkerung deutlich verbessern und dazu beitragen können, schwere Krankheitsverläufe zu vermeiden.

Ein weiterer Problembereich, in dem die Apothekerschaft zahlreiche alternative Reformvorschläge vorbereitet und eingebracht hat, sind die Arzneimittel-Lieferengpässe. Denn: Die Handlungsspielräume der Apotheken bei der Auswahl von Arzneimitteln nach der aktuellen Gesetzeslage geringer als während der Corona-Pandemie und sollten erweitert werden. Mit einer Erweiterung dieser Handlungsspielräume könnten Lieferengpässe noch besser bewältigt und die Patientinnen und Patienten damit schneller, flexibler und zuverlässiger versorgt werden.

Ferner sollte eine Rechtsgrundlage dafür geschaffen werden, dass Vertragsärztinnen und -ärzte sowie Apothekerinnen und Apotheker als Leistungserbringende in der Regelversorgung (nicht nur wie bisher in Modellvorhaben) bundesweit und für Versicherte aller Krankenkassen ein gemeinsames Medikationsmanagement anbieten können. Das Modellvorhaben ARMIN hat gezeigt, wie sehr die Gesundheit der Bevölkerung von einer solchen Zusammenarbeit der Heilberufler profitiert.

Wird das Gesetz die Versorgung auf dem Land verbessern oder im Gegenteil eher verschlechtern?

Werden die von Bundesgesundheitsminister Lauterbach vorgesehenen Maßnahmen Realität, wird sich die Versorgungsqualität auf dem Land sicher verschlechtern. Grund dafür sind die geplanten Leistungskürzungen in den Bereichen Apothekenpersonal, Beratung, Rezepturherstellung, Medikationsanalyse. Konkret heißt das: Viele Landapotheken werden dann wegen des großen wirtschaftlichen Drucks ihre angestellten Apothekerinnen und Apotheker entlassen müssen. In den übrig gebliebenen Scheinapotheken werden zahlreiche Leistungen nicht mehr oder nur noch lückenhaft angeboten, weil für diese Leistungen unbedingt eine Apothekerin bzw. ein Apotheker anwesend sein muss.

Klar ist aber auch, dass nicht nur die Landbevölkerung unter den Reformplänen leiden wird. Denn auch die Apotheken in Stadtlagen stehen jetzt schon unter einem immensen wirtschaftlichen Druck, der dort in den vergangenen Jahren zu zahlreichen Schließungen geführt hat. In Berlin liegt die Apothekendichte (19 Apotheken pro 100.000 Einwohner) beispielsweise deutlich unter dem Bundesdurchschnitt (21). Im Berliner Bezirk Lichtenberg liegt die Apothekendichte nur noch bei 14. Sollten die wenigen verbliebenen Apotheken jetzt auch noch wegen der geplanten Reform ihre Leistungen kürzen müssen, werden sich schwerwiegende Verschlechterungen in der Versorgung auch der Stadtbevölkerung ergeben.

Welche anderen Gesetzesvorhaben werden die Zukunft der Apotheke negativ beeinflussen?

Zurzeit kündigt der Bundesgesundheitsminister zahlreiche Gesetzesvorhaben an. Neben dem Apothekenreformgesetz hat vor allem die geplante Notfallreform negative Auswirkungen auf die Apotheken. Mit der Reform sollen sog. Offizinen als reine Arzneimittelabgabestellen die Arzneimittelversorgung der Bevölkerung an den neu an Krankenhäusern zu schaffenden Integrierten Notfallzentren übernehmen. Dies schwächt das bestehende Apothekennetz weiter.

Falls diese Regelung nicht greift, plant der Bundesgesundheitsminister sogar dispensierende Ärzte, die anstelle der Apotheken Arzneimittel verschreiben und gleichzeitig abgeben sollen.